<script type="text/javascript">
{literal}
function checkvalues() {
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q1.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 1 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q1.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q2.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 2 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q2.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q3.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 3 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q3.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q4.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 4 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q4.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q5.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 5 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q5.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q6.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 6 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q6.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q7.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 7 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q7.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q8a.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 8a gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q8a.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q8b.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 8b gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q8b.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q9.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 9 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q9.focus();
		return false;
	}
	
	if (document.getElementById('eigenverklaring').q10.value == "-1") { 
		alert("Je hebt geen antwoord op vraag 10 gegeven.");
		document.getElementById('eigenverklaring').q10.focus();
		return false;
	}
	
	document.getElementById('eigenverklaring').submit();
}
{/literal}
</script>
<table class="table_main" border="0">
	<tr>
		<td class="tekst" style="text-align: left">
			<h1>Eigen verklaring / Medische verklaring</h1>
			<br/>
			<p>{$pageContent}</p>
			<p>&nbsp;</p>
			<h2>Vragen</h2>
			<form id="eigenverklaring" method="post" action="{$REQUEST_URI}">
				<table border="0" cellpadding="5" cellspacing="0"  class="tekst" >
					<tr>
						<td>1.</td>
						<td>Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?</td>
						<td>
							<select name="q1" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>2.</td>
						<td>Lijdt u of heeft u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?</td>
						<td>
							<select name="q2" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>3.</td>
						<td>Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?</td>
						<td>
							<select name="q3" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>4.</td>
						<td>Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?</td>
						<td>
							<select name="q4" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>5.</td>
						<td>Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?</td>
						<td>
							<select name="q5" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>6.</td>
						<td>Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten beperkt of afwezig is?</td>
						<td>
							<select name="q6" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>7.</td>
						<td>Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?</td>
						<td>
							<select name="q7" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>8a.</td>
						<td>Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van &eacute;&eacute;n of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?</td>
						<td>
							<select name="q8a" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>8b.</td>
						<td>Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?</td>
						<td>
							<select name="q8b" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>9.</td>
						<td>Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen be&iuml;nvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, anti-psychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?</td>
						<td>
							<select name="q9" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>10.</td>
						<td>Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?</td>
						<td>
							<select name="q10" class="tekst" >
								<option value="-1">---</option>
								<option value="0">Nee</option>
								<option value="1">Ja</option>
							</select>
						</td>
					</tr>
				</table>
				<p style="text-align: center; font-weight: bold">Het opzettelijk doen van onjuiste opgave is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994</p>
				<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%" class="tekst" >
					<tr>
						<td style="width: 85%; text-align: right">
							<input type="submit" name="akkoord" value="Akkoord" onClick="return checkvalues();"/>
						</td>
						<td style="width: 15%; text-align: right">
							<input type="submit" name="nietakkoord" value="Niet Akkoord" onClick="return checkvalues();"/>
							<input type="hidden" name="module" value="{$module}" />
							<input type="hidden" name="action" value="akkoordeigenverklaring" />
						</td>
					</tr>
				</table>
			</form>
		</td>
	</tr>
</table>
